Demande de versement pour Mentor

Par le présent formulaire je confirme que les 8 cours ont bien été suivi et je souhaite recevoir la contribution de l'APECS.

FORMULAIRE

Coordonnées Mentor

Informations complète du mentor pour demander le versement. Le mentor DOIT être dans la liste validée par le Rectorat.

Nom et prénom Mentor *

Adresse Mentor *

adresse complète (rue, NPA, localité)

Email Mentor *

Téléphone Mentor *

n° IBAN

Si vous n'avez pas de compte bancaire, merci de l'indiquer dans Remarques et l'argent sera déposé au secrétariat.

Coordonnées Etudiant

Informations de l'étudiant du LCC bénéficiaire des cours d'appui

Matière concernée *

Nom et prénom Etudiant *

Remarques

Validation

Je confirme *

Oui

... avoir donné les 8 cours mentionnés ci-dessus. Je suis conscient(e) que toute fraude sera dénoncée au Rectorat et que des sanctions peuvent être prises à mon encontre, comme à celui de l'étudiant.

First Name